Fragebogen-2023

Eltern
Fragebogen

Für Anmeldung für Erstkontakt den Fragebogen bitte vollständig ausfüllen und an die Praxis senden. Nach Eingang des komplett erstellten Fragebogens erhalten Sie einen Termin für den Erstkontakt mitgeteilt.

Elternfragebogen zur Entwicklung des Patienten
Dieser Fragebogen soll einen ersten Überblick über die bisherige Entwicklung Ihres Kindes und seiner Lebens- und Familiensituation ermöglichen. Dies erleichtert uns die Diagnostik und Einschätzung für Beratung und Behandlung.

Fragebogen zum Erstkontakt

Patienten/in

Aktueller Vorstellungsanlass

Mutter

Vater

Hausarzt, Jugendamt

Verheiratet

Getrennt oder geschieden

Sorgerecht ist bei…

Patient lebt bei Vater, Mutter, Lebenspartner, andere)

Stellung des Patienten/in in Aufenthaltsfamilie (Einzelkind, Zwilling, ältestes Kind, mittleres Kind, jüngstes Kind)

Schwangerschaft Komplikationen oder Erkrankungen? Einnahme von Medikamenten?

Einnahme von Alkohol/Nikotin. Wenn ja - welche Menge und welche Dauer?

Geburt

Wie verlief die Geburt? normal/spontan, komplikationslos, Kaiserschnitt, Saugglocke, Gab es Komplikationen? Wenn ja, welche?

Komplikationen bei Ernährung/Schlafen: Entwicklung

Auffälligkeiten in der Entwicklung. Wenn ja, welche? Nein, altersgemäße Entwicklung

Fördermaßnahmen (z.B. Logopädie, Ergotherapie,Frühförderung ):

Krippe/Kindergarten

Schule

Schullaufbahn

Freizeit

Vorerkrankungen des Patienten/in

Einnahme von Medikamenten. Wenn ja, welche Medikamente und welche Dosis?

Bisherige Behandlungen (z.B. Ergotherapie, Physiotherapie, Psychotherapie)

Wird der Patient/in aktuell in einer anderen Praxis/Beratungsstelle/Psychotherapeuten/In behandelt? Wenn ja, wo?

Hiermit erkläre ich mein Einverständnis zur Vorstellung meines Kindes in der Praxis Dr. Andreas Beck

Wichtig!

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